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魯山老年公寓大火致39死 詳細調查報告公布

發(fā)布時(shí)間:2015-10-15 瀏覽次數(16857) 發(fā)布來(lái)源:南陽(yáng)南石醫院

河南報首席記者 趙強

昨日,國家安監總局通過(guò)其新聞客戶(hù)端公布了《河南平頂山“5·25”特別重大火災事故調查報告》,該調查報告已經(jīng)國務(wù)院批復。調查認定,該事故為生產(chǎn)安全責任事故,事故直接原因是魯山縣康樂(lè )園老年公寓不能自理區西北角房間西墻及其對應吊頂內,給電視機供電的電器線(xiàn)路接觸不良發(fā)熱,高溫引燃周?chē)碾娋€(xiàn)絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料,造成火災。

魯山縣康樂(lè )園老年公寓法定代表人、院長(cháng)范花枝等31人已被司法機關(guān)采取措施,河南省民政廳黨組書(shū)記、廳長(cháng)馮昕,平頂山市長(cháng)張國偉等27人將受到黨紀、政紀處分。

【追責】

31人被司法機關(guān)采取措施

27人將受黨紀政紀處分

調查報告顯示,司法機關(guān)已對31人采取措施。

其中,魯山縣康樂(lè )園老年公寓法定代表人、院長(cháng)范花枝,魯山縣通達卷閘門(mén)彩鋼瓦門(mén)店個(gè)體老板馮春杰等7人,因涉嫌重大責任事故罪被批準逮捕;魯山縣民政局原黨組副書(shū)記、局長(cháng)劉大鋼,魯山縣民政局城福股股長(cháng)鐵九偉等3人,因涉嫌濫用職權罪被批準逮捕;魯山縣公安消防大隊大隊長(cháng)梁凱等20人,因涉嫌玩忽職守罪被采取措施;魯山縣衛生局原副局長(cháng)賀文卿,因涉嫌行賄罪被取保候審。

據了解,國務(wù)院同意調查報告提出的責任人和責任單位的行政處理建議,對平頂山市市長(cháng)張國偉、河南省民政廳廳長(cháng)馮昕、魯山縣縣委書(shū)記李留軍以及河南省公安消防總隊黨委常委、防火監督部部長(cháng)韓建平等27名地方黨委、政府及有關(guān)部門(mén)工作人員給予相應黨紀、政紀處分;責成河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查,責成平頂山市委向河南省委作出深刻檢查,河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進(jìn)行誡勉談話(huà),河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志。

【調查】

該老年公寓具備資質(zhì)

起火時(shí)現場(chǎng)有4名護工

調查報告顯示,康樂(lè )園老年公寓為民辦養老機構,注冊資金50萬(wàn)元。該老年公寓設有不能自理區1個(gè)(東西向單排建筑),半自理區1個(gè)、自理區2個(gè)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人。

調查報告稱(chēng),康樂(lè )園老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的社會(huì )福利機構設置批準證書(shū);2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的養老機構設立許可證,有效期限至2019年3月1日。

事發(fā)當晚有無(wú)護工值班?根據媒體報道,有在此居住2年的老人稱(chēng),這里人太多,服務(wù)員顧不過(guò)來(lái),“一到晚上就找不到服務(wù)員了”。

調查報告稱(chēng),火災發(fā)生時(shí),不能自理區共住有52名老人、4名護工。

【直接原因】

線(xiàn)路接觸不良發(fā)熱

引燃易燃材料

調查報告稱(chēng),事故發(fā)生的直接原因是:老年公寓不能自理區西北角房間西墻及其對應吊頂內,給電視機供電的電器線(xiàn)路接觸不良發(fā)熱,高溫引燃周?chē)碾娋€(xiàn)絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料,造成火災。

這場(chǎng)大火為何能迅速蔓延,并最終導致39人死亡?調查報告稱(chēng),主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性),且吊頂空間整體貫通,加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒,導致整體建筑短時(shí)間內垮塌損毀;不能自理區老人無(wú)自主活動(dòng)能力,無(wú)法及時(shí)自救造成重大人員傷亡。

據調查報告介紹,起火建筑由魯山縣通達卷閘門(mén)彩鋼瓦門(mén)店個(gè)體老板馮春杰承包施工,并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調查,馮春杰及魯山縣通達卷閘門(mén)彩鋼瓦門(mén)店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。

【間接原因】

運營(yíng)管理不規范

審批監管不到位等5點(diǎn)

一是康樂(lè )園老年公寓違規建設運營(yíng),管理不規范,安全隱患長(cháng)期存在。發(fā)生火災建筑沒(méi)有經(jīng)過(guò)規劃、立項、設計、審批、驗收,使用無(wú)資質(zhì)施工隊;違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線(xiàn);未按照國家強制性行業(yè)標準《老年人建筑設計規范》要求在床頭設置呼叫對講系統,不能自理區配置護工不足。

二是地方民政部門(mén)違規審批許可,行業(yè)監管不到位。魯山縣民政局從未發(fā)現其使用違規彩鋼板擴建經(jīng)營(yíng)、安全組織管理缺失等問(wèn)題。2013年12月,魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規定,違規給康樂(lè )園老年公寓換發(fā)了許可證。

三是地方公安消防部門(mén)落實(shí)消防法規政策不到位,消防監管不力。自康樂(lè )園老年公寓注冊以來(lái),魯山縣公安消防大隊從未對其進(jìn)行過(guò)檢查,對康樂(lè )園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準,底數不清。

四是地方國土、規劃、建設部門(mén)執法監督工作不力,履行職責不到位。

五是地方政府安全生產(chǎn)屬地責任落實(shí)不到位。

調查報告中介紹了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò):5月25日19時(shí)30分許,康樂(lè )園老年公寓不能自理區女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門(mén)口外聊天,突然聽(tīng)到西北角屋內傳出異常聲響,兩人迅速進(jìn)屋,發(fā)現建筑內西墻處的立式空調以上墻面及頂棚區域已經(jīng)著(zhù)火燃燒。

趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起輪椅上的兩位老人往室外跑,再次返回救人時(shí),火勢已大,自己被燒傷,龔改新呼喊求助。

由于大火燃燒迅猛,并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧,老人不能自主行動(dòng),無(wú)法快速自救,導致重大人員傷亡、不能自理區全部燒毀。

調查報告稱(chēng),該事故造成39人死亡、6人受傷,過(guò)火面積745.8平方米,直接經(jīng)濟損失2064.5萬(wàn)元。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長(cháng),縣防火委員會(huì )主任劉文強,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)、撤職處分。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長(cháng)田漢霖,分管民政工作,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)、撤職處分。

魯山縣委副書(shū)記、縣長(cháng)李會(huì )良,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

魯山縣委書(shū)記李留軍,2013年10月至2015年2月任縣長(cháng)期間,未認真履行職責,組織領(lǐng)導全縣安全生產(chǎn)工作不力。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

平頂山市副市長(cháng),市公安局黨委書(shū)記、局長(cháng)崔建平,平頂山市副市長(cháng)李哲,分管民政工作,二人對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予記大過(guò)處分。

平頂山市委副書(shū)記、市長(cháng)張國偉對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。河南省民政廳黨組書(shū)記、廳長(cháng)馮昕,直接分管老齡工作處,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。